米博体育的最新登录网站专家访谈｜张俊峰教授：践行“联合运用、取长补短”的器械使用原则以充分预处理助力更优远期预后！

2024-06-05 06:23:10

　　米博体育的最新登录网站专家访谈｜张俊峰教授：践行“联合运用、取长补短”的器械使用原则以充分预处理助力更优远期预后！在精准PCI诊疗时代，冠脉介入并非简单的支架植入，冠脉介入术者不能唯技术论，而应全面掌握冠脉介入技术/器械的操作技巧和适用范围，以充分预处理优化支架或药物球囊植入效果。为让更多冠脉介入术者认识到充分预处理重要性，进一步降低PCI并发症发生风险，《门诊》杂志特邀上海交通大学医学院附属第九人民医院进行专访米博体育网站版，聚焦预处理与并发症之间的因果关系，简要介绍腔内超声、FFR、切割球囊、旋磨、激光等预处理器械的应用场景和特点，推广“联合运用、取长补短”的预处理器械使用原则！

　　《门诊》：复杂冠脉病变的治疗中，预处理是其中最重要的一环，而关注到这一点的您与赵仙先教授、樊民教授共同于2019年联合举办冠脉介入预处理会议，能否请您与我们分享一下当时会议举办的的初衷？在内容设计上，大会重点关注了哪些问题？

　　张俊峰教授：在既往仅以支架是否成功释放作为介入成功评判标准的时代，复杂病变PCI手术效果不甚理想。事实上，预处理和并发症密切相关，充分的预处理可以减少术后并发症，虽然我国冠脉介入医生处理并发症的水平很高，但是我认为“防患于未然”才能突显一名术者的能力，真正的冠脉介入高手应开展介入治疗无数，而并发症发生率却低于行业水平。因此，为让更多冠脉介入术者充分认识到预处理的重要性，降低并发症发生风险，在海军军医大学附属长海医院赵仙先教授牵头、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院樊民教授与我的积极响应下，上海市血管预处理&并发症主题学术论坛成功创办，尽管历经三年疫情，但在波士顿科学大力支持以及各位参与专家的持之以恒下，该主题学术论坛现已举办至第四届，众多冠脉介入领域专家在交流与学习中充分认识到预处理对降低并发症发生风险和优化临床疗效的重要性。在刚刚举行的第四届第2期血管预处理&并发症主题学术论坛中，各位与会专家聚焦预处理和并发症之间的因果关系，围绕八例学术讲课和复杂介入病例交流观点，充分体会到了功能合影像学、激光联合旋磨、延长导管联合切割球囊等多种器械叠加运用预处理策略的优势。

　　《门诊》：充分的预处理可进一步优化冠脉介入治疗过程，获得更佳的支架植入效果。在这个过程中，您认为充分的预处理是否能进一步降低术中并发症的发生率？

　　张俊峰教授：近年来，复杂冠脉疾病患者数量随人口老龄化趋势增加，我国积累了巨量冠脉介入病例，2022年国家质控中心报道称我国冠脉介入病例现已积累130多万，然而在如此庞大的需求之下，介入理念不断更新，冠脉介入术者的工作早已不单单是完成植入，还要考虑患者长期临床预后。通过复盘大量冠脉介入手术发现，术前精准评估病理特征能预见并发症发生隐患，只要做好相应预处理工作，绝大部分并发症的发生都可被避免，人为操作不当导致的并发症应另当别论。

　　如今，复杂冠脉介入领域器械已逐渐趋于系统化，面对高阻力病变，介入术者可以通过腔内超声探查其病理特点，判断是否存在内膜钙化、钙化象限是否超过180度后，再从棘突球囊、切割球囊、旋磨、激光及震波球囊等严重钙化预处理器械中选择合适的器械并制定预处理计划。我认为，一名优秀的冠脉介入术者不仅应做到心中有数，能够借助腔内超声充分评估冠脉病变特征，还要熟练掌握各种冠脉介入技巧和器械的操作方法，从而给予不同患者个体化诊疗，降低并发症发生风险，优化患者远期临床预后。

　　《门诊》：随着器械的发展，冠脉介入治疗的预处理器械也逐渐增多，当前临床实践中应用于冠脉病变预处理的器械主要有哪些？切割和冠脉内旋磨作为应用时间最长、临床应用最广泛的两类预处理器械，其在预处理及降低并发症方面发挥了怎样的作用？

　　张俊峰教授：工欲善其事，必先利其器！树立正确预处理观念后，得心应手的器械也是降低并发生发生风险，优化患者临床预后的重要一环。旋磨、切割球囊、震波球囊和激光是精准评估病变特征后用于充分预处理的器械，其中切割球囊是所有特殊球囊中最具突破能力的球囊，适用于攻克薄层钙化病变，对于小于180度的钙化环、经一次旋磨处理的环形钙化或轻度钙化但普通球囊不能充分预扩的病变，可采用切割球囊技术优化预处理效果，获得理想管腔面积，但其不宜用于处理严重狭窄的中重度钙化病变，避免造成内膜撕裂。

　　由于斑块旋切术并非我国冠脉介入领域的常规技术手段，因此旋磨是我国唯一一种具有斑块销蚀作用的技术，其临床价值毋庸置疑，应用场景广泛，主要包括内膜钙化和CTO等高阻力病变。相较于因其他器械尝试通过钙化病变失败后“被动旋磨”策略，在未发生任何器械失败的情况下主动使用旋磨技术处理病变的“主动旋磨”策略更有利于减少手术时间、射线暴露时间、对比剂用量和预扩球囊用量，提高手术成功率，减少住院期间主要不良心血管事件发生，可见主动旋磨会带来事半功倍的效果，这也是“主动旋磨”策略被越来越多冠脉介入术者接受并应用的原因。

　　准分子激光冠状动脉内斑块消蚀术（ELCA）只能破坏钙化病变周围的纤维组织，争取扩张机会，但无法处理严重钙化病变。震波球囊能简单的处理钙化小结、偏心性钙化等包括大直径血管在内的复杂病变，但是对于2.5 mm球囊无法通过的狭窄管腔，震波球囊因通过性不佳无法处理。

　　《门诊》：被认为是评判冠脉心肌缺血金标准的FFR以及被广泛认可的能有效指导并优化PCI的IVUS，在我国的使用率较欧美国家仍处于较低水平。您认为这两者在指导预处理，并降低相关并发症方面有何价值？应如何进一步推动其在我国的进一步发展？对于其未来发展您有何期待？

　　张俊峰教授：FFR和IVUS是实现充分预处理，降低并发症发生风险的“排头兵”，两者具有截然不同的作用。在多重场景下最具应用前景的腔内超声是冠脉介入医生的第三只眼，不仅能判断导丝是否进入CTO真腔，还可以判断是否具有钙化小结、内膜钙化，进而术者可以根据评估结果选取恰当的预处理器械，避免盲目预处理。腔内影像工具能极大开拓介入医生视野，提升介入医生洞察并发症发生风险的能力。FFR则是判断冠脉狭窄是否引起缺血的功能学评估工具，能为是否需要植入支架提供重要参考，但不具备评估狭窄程度、斑块性质等超声功能。

　　总而言之，在精准PCI诊疗时代，冠脉介入并非简单的支架植入，术者应着眼于患者远期临床预后，以充分预处理优化支架或药物球囊植入效果，这便要求冠脉介入术者不能唯技术论，而应全面掌握所有技术/器械的操作技巧和适应范围，在腔内超声等影像学工具帮助下准确判断病变情况后，再从“武器库”中选用一种或多种预处理器械，实现充分预处理，竭尽全力降低并发症发生风险，提高患者远期临床获益程度。目前，我国各个大型介入中心影像学工具和功能学工具的使用率较高，从理念到技术全面培养年轻冠脉介入术者是每个成熟心血管中心未来的首要任务，优秀的冠脉介入领域前辈应为初涉介入治疗的术者提供最新循证医学数据和操作指导，加快年轻冠脉介入术者的成长速度，相信在医疗器械公司和冠脉介入领域诸位专家的齐心协作下，将有越来越多冠脉介入术者在保证低并发症发生风险的前提下关注患者远期临床预后！